Brasão da República Federativa do Brasil
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - UFCG
SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR  - SIASS

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE E DOENÇA DO TRABALHO NO SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL - CAT/SP
1- Emitente *
 Servidor Acidentado  Testemunha do Acidente  Familiar do Servidor Acidentado Chefia Imediata  RH do Órgão Equipe V.A.P.T.  Perito Oficial em Saúde
2- Tipo de CAT/SP *
Inicial Reabertura Comunicação de Óbito
I - EMITENTE
De competência do emitente
DADOS FUNCIONAIS DO SERVIDOR ACIDENTADO
3- Órgão *

 4- CGC/CNPJ *
 		5- Mat. SIAPE *
6- Cargo *
 
 7- Função *
 
8- Lotação *
 
 9- Unidade *
 
10- Endereço - Rua/Av./Nº *
 11- Complemento
 12- Telefone *
13- Bairro *
 14- CEP *
 15- Município *
 16- UF *
DADOS PESSOAIS DO SERVIDOR ACIDENTADO
17- Nome *
18- CPF *
 
 19- RG *
 		 20- Telefone Celular *
 		 21- Telefone Residencial
 
22- Endereço - Rua/Av./Nº *
 23- Complemento
24- Bairro *
 25- CEP *
 26- Município *
 27- UF *
28- E-mail Funcional *
 
 29- E-mail Pessoal
 
DADOS DO ACIDENTE OU DOENÇA
30- Data do Acidente *
 31- Hora do Acidente *
 32- Após Quantas Horas de Trabalho? *
 33- Último Dia Trabalhado
 		 34- Tipo *
35- Parte do Corpo Atingida (Consulte a Tabela I)
#1       #2 
36- Agente Causador do Acidente (Consulte a Tabela II)
37- Agente Causador da Doença (Consulte a Tabela III)
 
38- Situação Geradora do Acidente ou Doença (Consulte a Tabela IV)
 
39- Houve Afastamento? *
 Sim Não  		 40- Houve Registro Policial? *
 Sim Não Sem Informação		 41- Houve Morte? *
Sim Não
LOCAL DO ACIDENTE OU DOENÇA
42- Local do Acidente *
 43- Especificação do Local do Acidente *
44- Órgão
 45- CGC/CNPJ

 46- Município

 47- UF
TESTEMUNHA(S)
48- Nome #1 *
 		49- Telefone *
50- Endereço - Rua/Av./Nº *
 51- Complemento
52- Bairro *
 53- CEP *
 54- Município *
 55- UF *
56- Nome #2 *
 		57- Telefone *
58- Endereço - Rua/Av./Nº *
 59- Complemento
60- Bairro *
 61- CEP *
 62- Município *
 63- UF *
ASSINATURA DO EMITENTE
Local e Data *
 
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Assinatura e carimbo do Emitente *
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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - UFCG
SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR  - SIASS
II - ATESTADO MÉDICO
De competência do médico assistente
64- Unidade de Atendimento Médico *
 65- Data *
 66- Hora *
 67- Houve Internação? *
  Sim           Não
68- Descrição e Natureza da Lesão *

69- Diagnóstico Provável *
 70- CID-10 *
71- Provavél Duração do Tratamento (dias) *
 72- Deverá o Servidor Acidentado/Doente Afastar-se do Trabalho Durante o Tratamento? *
  Sim           Não
73- Observações

Local e Data *
 
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Assinatura e Carimbo do Médico com CRM  *
III - SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR
De competência do Perito Oficial em Saúde SIASS | UFCG
NEXO CAUSAL
74- Houve Nexo Causal? *
   Sim    Não    Encaminhar		 75- Número do CAT/SP Gerada no Módulo de Perícia Oficial
 76- Código da Unidade SIASS
Local e Data *
 
______________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Perito SIASS | UFCG  *
Notas:









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